Toestemmingsformulier behandelovereenkomst

Voordat de behandeling gestart kan worden is het van belang dat u de Algemene voorwaarden doorleest en onderstaand formulier invult. Een kopie van dit formulier ontvangt u in uw mailbox.

Uw naam*
Uw geboortedatum*
Uw email*
Uw telefoonnummer*

Via deze verklaring ga ik akkoord met onderstaande:

  • Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens, dit houdt in: de persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens een consult. De gegevens worden geregistreerd voor het kunnen bieden van een optimale dieetbehandeling. Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 15 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik heb te allen tijde recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van het dossier.
  • Wanneer mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, worden de kosten op mij verhaald. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is.
  • Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 24 uur voor mijn afspraak af. De behandeling wordt dan niet in rekening gebracht. Ook in het weekend kan ik mij afmelden via de mail (info@nutripharma.nl) en/of voicemail via telefoonnummer (06-38338785). Bij niet of te laat afmelden zal het consult in rekening gebracht worden.
  • Ik geef toestemming voor overleg met derden (huisarts, verwijzer, e.d.), indien dit voor het behandelproces noodzakelijk is.
  • Ik geef toestemming voor:
Het versturen van rapportages naar de verwijzer*: JaNee
Het versturen van rapportages naar de huisarts*: JaNee
  • Ik heb kennis genomen van de algemene voorwaarden van NutriPharma Diëtistenpraktijk (download).

U bent te allen tijde bevoegd tot het intrekken van de verleende toestemming.

Uw handtekening*
Beweeg met uw cursor over het vlak hiernaast om een handtekening te plaatsen
Neem de code hiernaast over in het tekstveld:* captcha

Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.